儿童常见疾病调查表
一、基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 出生日期：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
7. 就读学校及班级：
二、健康状况
1. 是否经常感冒？是□ 否□
2. 是否经常咳嗽？是□ 否□
3. 是否经常发烧？是□ 否□
4. 是否经常拉肚子？是□ 否□
5. 是否经常出现皮肤问题（如湿疹、荨麻疹等）？是□ 否□
6. 是否曾经因为疾病而需要住院治疗？是□ 否□
7. 是否曾经进行过手术？是□ 否□
8. 是否患有慢性疾病（如哮喘、癫痫等）？是□ 否□
三、生活习惯
1. 饮食习惯（如偏食、挑食等）：
2. 睡眠习惯（如作息时间、睡眠质量等）：
3. 运动习惯（如每天运动时间、频率等）：
4. 用眼习惯（如看书、看电视的距离，用眼时间等）：
5. 其他生活习惯：
四、家族病史
1. 父母是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？父亲：是□ 否□ 母亲：是□ 否□
2. 家族中是否有遗传性疾病史？如有，请具体说明。
3. 其他家族成员的健康状况如何？
五、心理状况
1. 孩子是否容易焦虑、紧张？是□ 否□
2. 孩子是否经常出现情绪波动或易怒？是□ 否□
